医保支付迈入“DRG时代”专家详解DRG付费发展前景

　　经济日报-中国经济网北京6月6日讯（记者 徐航） 6月5日，国家医疗保障局联合四部门《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定北京、上海等30个城市为DRG付费试点城市。此举意味着我国医保支付即将进入DRG付费时代。

　　DRG（Diagnosis Related Groups）全称为按疾病诊断分组，最早版本由美国耶鲁大学设计开发。顾名思义，DRG是一种以疾病诊断为主要分类轴、将住院病人进行分类和分组的方法。根据住院病人患病类型、病情严重程度、治疗方法以及病人个体特征、合并症、并发症、住院转归等因素，将患者分为不同的“疾病诊断相关组”，并以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。

　　经济日报-中国经济网记者就相关问题采访北京大学公共卫生学院院长助理、卫生政策与管理系副主任简伟研，带来DRG付费详细解读。

　　医疗控费迫在眉睫

　　2009年新一轮医疗改革实施以来，我国在短短10年内建立起了全民医保制度，对于缓解“看病贵、因病致贫、因病返贫”起到了重要作用。然而由于老龄化程度加深、慢性病患病人群增加等因素，我国卫生总费用不断增长。资料显示，2009年卫生总费用为17541.92亿元，2017年达到51598.8亿元，不到10年的时间卫生总费用已经翻了2倍，给医保基金带来不小的压力。

　　针对医疗费用快速上涨的原因，简伟研指出，我国医院长期以来推行按项目收费的方法，医院为病人提供的医疗服务越多，其获得的补偿也就越多。“按项目收费是过度用药、过度使用耗材、过度服务的重要诱因，改变这种支付方式是我国医疗控费工作的重点所在。”

　　在此背景下，DRG付费理念被引入国内。2011年，北京率先“尝鲜”DRG付费模式，选择了组内差异较小、病例数量相对集中的108个DRG分组，在6家医院试点推行。2017年，国务院发布《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》，鼓励实行DRG付费方式；同年颁布《关于进一步深化基本医保支付方式改革的指导意见》，明确重点推行DRG付费，并进一步说明其操作步骤。

　　DRG付费仍有亟待完善之处

　　据了解，DRG付费整体可分为标准、结算与监管三大体系。基于其打包付费、数据编码等特性，DRG付费在推行过程中有不容忽视的挑战。

　　DRG付费是基于数据分组的支付手段，首先面临的是技术上的考验。“如果病人在出院时完成费用结算，医院需要在短时间内将病人的信息进行收集和整理，这对医院现行信息系统无疑是巨大的挑战。”简伟研对经济日报-中国经济网记者表示，我国许多医院都面临严重的“信息孤岛”问题，如果要试行DRG付费，医院内部管理流程面临变革、信息系统需要全面升级和改造，各部门的工作模式也会发生相应转变。

　　完善的信息标准是构建DRG付费的基石。对此，简伟研建议在试点城市使用统一的疾病诊断和手术操作编码标准，并建立完善的医保业务管理所需“最小数据集”，从基础信息质量层面为推行DRG付费提供保障。

　　除了技术原因，高编码（Up-coding）是DRG付费日后可能面临的另一难题。所谓高编码，是在实行DRG付费后，面对定额的预算限制，医疗服务提供方为了获得更高的补偿而有意修饰病人诊断和手术操作信息的行为。

　　事实上，在较早推行DRG付费的欧美国家，25%的非营利性医院和32%的营利性医院都具有高编码潜在风险。简伟研解释，根据DRG付费特点，收治病例越复杂、越严重，医院所获得的医保补偿也就越多。“假如一个没有并发症的病人，医院可能会倾向于使病人在数据上显示具有并发症，以便获得更多收益。由于DRG付费主要依赖信息编码完成疾病分组，医院可以进行人为数据‘修饰’，而系统却无法识别这种行为。”

　　如何尽量避免高编码情况？简伟研建议，我国医疗机构尚未完全实现电子病历全覆盖的现状，未来还将更多依赖人工进行病历检查。“根据之前的经验，医保部门可以组织由临床专家和编码专家共同组成的团队，定期到定点医院对DRG付费病例的大病历进行复核，识别高编码，以保障数据的准确性。”

　　未来可期，前景乐观

　　DRG付费作为一种较先进的医疗支付方式，自美国1983年推行开始，已先后在德国、日本、澳大利亚等40余个国家和地区投入使用，并取得了积极成效。虽然我国DRG付费起步较晚，目前也仅仅在30余个城市开展试点工作，但业内普遍认为，DRG付费试点意义重大。

　　DRG付费的主要目的在于合理指导医院利用医疗资源。简伟研认为，“推行DRG后，如果医院能将治疗成本控制在价格线以下，即可获得盈余；如果治疗费用超出价格线，医院则需承担超出部分的花销。因此，医院会考虑成本管控，实施更高效的管理机制。”

　　“DRG付费定价以病种为单元。这也将引导医院进入以病种为基础管理，进行更为精细的经营、成本控制乃至学科发展的规划”。简伟研表示，对于医院来说，DRG付费也将促使其转向精细化、合理化管理。

　　此次颁布的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》明确表示，各试点城市和省份要在2021年启动DRG实际付费。简伟研对经济日报-中国经济网记者说，目前国家医保局以制定基础信息标准先行，同时允许各试点城市根据自身条件设计具体的支付政策。在这种用信息标准作为约束手段，又鼓励试点地区制度创新的安排下，我国DRG付费制度的发展前景还是比较乐观的。

　　延伸阅读：DRG付费在国内外的发展

　　20世纪60年代末，美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开始研究DRG付费。

　　1983年，美国以法律形式确定DRG预定额支付系统作为老年医疗保险制度的补偿系统。

　　此后，其他国家也开始引进并建立适合本国国情的DRG付费模式。例如1988年~1993年，澳大利亚改良美国DRG付费理念，并于2007年在全国统一实行DRG付费。

　　亚洲各国和地区也对DRG进行了深入研究。日本在2001年开发了具有本国特点的疾病诊断分组，韩国在2002年推出了预付制与补偿基本医保制相结合的DRG付费系统。

　　上世纪80年代末，北京协和医院研究团队牵头组织探讨借鉴国外DRG付费经验，并研究我国实行DRG付费的可行性。

　　2004年，北京开展对DRG分组器的模拟和验证工作。

　　2008年，BJ-DRG分组器开发完成。

　　2011年，北京市人力资源和社会保障局启动DRG付费试点工作，北京成为国内首个推行DRG付费试点的城市。

　　2015年，原国家卫计委指定北京市公共卫生信息中心开展全国DRG研究与推广工作，等效建立CN-DRG分组方案（2014版）。

　　2016年以来，CN-DRG迅速被广东、陕西、辽宁等30多个省市的卫计委和医保管理机构采用，开展DRG付费试点工作。