新冠患者复阳谜局:有人不产生抗体，病毒或慢性携带

　　2月17日，是徐嘉(化名)出院的日子，也是她入院的日子。

　　这天下午，在连续两次新冠病毒核酸检测为阴性后，她从武汉客厅方舱医院出院。回家后，吃完母亲煮的羊肉火锅、洗了个澡，还没来得及好好睡上一觉，电话响起——她出院前一天做的第三次核酸检测出结果了，阳性。

　　于是，出院2个多小时后，她再度回到方舱医院。

　　截至3月10日10时，全国累计80924人确诊感染新冠肺炎，其中59982人治愈出院。2月以来，国内多地出现患者出院后核酸检测复查呈阳性的现象(以下简称“复阳”)。

　　在江苏徐州，两位患者出院后，小区居民以鲜花相迎，不料两天后，两人核酸复查为阳性，再度入院，小区也被封。在天津，一名患者出院16天后复查阳性，再次入院，两次核酸均转为阴性，3天后出院。在广东，14%的出院患者出现“复阳”——广东省疾控中心副主任宋铁2月25日在发布会上通报这一数据。

　　武汉多家定点医院的医生告诉澎湃新闻，相当一部分“复阳”患者实则是核酸检测误差引起的“假阴性”，此外，患者体内病毒未完全清除，出院后免疫力下降，都可能导致“复阳”。

　　亦有数位受访专家表示，有患者始终无法产生抗体，导致多次“复阳”。而“新冠”也不排除发展成慢性携带的可能，这样它的致病性也会变弱。

　　3月初发布的第七版新冠肺炎诊疗方案增加了抗体检测，用于确诊和疑似病例排查。多位一线医生建议将其纳入出院标准，以减少“复阳”。也有受访医生提议，对出院标准中的肺部影像指标进行量化，进一步减少误判。

　　“监测发现，复阳患者没有再发生传染别人的现象。”国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红2月28日表示，对新冠病毒的致病机理、疾病全貌和病程特点，还有待加深认识。

　　“复阳”谜局

　　徐嘉至今想不明白，病毒是怎么找上她的。

　　感到不适是在1月22日。她先是乏力、咳嗽，之后开始发热，去武汉天佑医院做了CT，显示右下肺少许感染，医生开药后让她回家隔离。4天后复查，病情加重，变成了双肺感染，部分呈磨玻璃样改变。她开始到医院排队输液、预约核酸检测。

　　2月7日，因核酸检测阳性，她住进了武汉客厅方舱医院。

　　在方舱医院里，徐嘉眼见着病友们从病恹恹变得乐观，精神状态越来越好。有人追热门剧，有人跟着护士跳广场舞，大家相互鼓励、打气，让她觉得温暖。

　　住院后，徐嘉做了两次核酸检测，都是阴性。2月16日做了第三次。当天，主治医师和她视频面诊，说她两次核酸阴性、肺部炎症明显吸收，加上连续几天没有发烧，符合第五版诊疗方案中的出院标准。她又惊又喜。

　　2月17日，徐嘉和病友、护士话别，还在朋友圈晒出一张和护士的合照，照片里，她笑容灿烂。

　　没想到，出院2个多小时后，她被告知第三次核酸为阳性，要马上回医院。护士见她回来了，说：“真不知道欢迎还是不欢迎你……”

　　她一夜难眠。第二天做了第四次核酸检测，心里祈祷着上次阳性只是意外，但她很快失望了。而家人原本居家隔离，只差2天观察期满，因她这次短暂的出院，都被送到学校重新隔离14天。

　　徐嘉自己也开始感觉不适，头晕乏力，高烧，几天后转到金银潭医院。好在输液后，病情得到控制。

　　3月5日，徐嘉第二次出院。这次，她没有回家，而是被送到一所学校的隔离点观察——这是3月4日国家卫健委发布的《新冠肺炎诊疗方案(试行第七版)》中的增补要求。

　　2月19日发布的第六版诊疗方案首次提出，患者出院后建议进行14天“自我健康状况监测”，出院第2周、第4周到医院复诊，而第七版强化为14天“隔离管理和健康状况监测”。

　　这一变化，源于国内多地出现的复阳现象。

　　受访专家认为，所谓“复阳”人群中相当一部分是“假阴性”，患者体内病毒并未清除，只是出院前核酸检测未检出。

　　中央赴湖北指导组专家组成员童朝晖也在接受央视采访时表示，复阳跟检测核酸不太稳定有关，有试剂盒的问题，也有采样的问题，全国复阳比例大概为0.1%，在可控范围之内。

　　此外，“复阳”也可能是体内检测出病毒片段或者死病毒，“这不代表患者尚未治愈或病情反复。”武汉同济医院感染科副主任郭威告诉澎湃新闻，目前已知的复阳患者很少有症状，“复发”是极少数。

　　武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇发现，复阳患者的共性之一是，出院时肺部好转、基本正常，但免疫系统被病毒侵害后未完全恢复，淋巴细胞的数量、绝对值等比正常水平低20%-30%，导致病毒“又起来了”。

　　该院影像科主任徐海波也认为，复阳与患者的免疫力相关。影像科副主任张笑春向澎湃新闻补充说，免疫力下降容易出现病情反复，体内病毒量再次增加，但复阳现象的病理机制还有待论证。

　　溯源“假阴性”

　　核酸检测一直被视为新冠肺炎确诊和出院的主要标准。采样方式包括咽拭子、肛拭子、痰和支气管肺泡灌洗液等。最常用的是咽拭子，包括鼻咽拭子、口咽拭子。

　　采口咽拭子是将棉签伸到患者咽喉深处提取分泌物，采集过程中，患者易出现咳嗽、呕吐反应，采集难度比较大。

　　采鼻咽拭子则需要深入鼻腔深处，受人为干扰比较小，能获得更足量的标本，但患者会不太舒适，甚至鼻腔出血。

　　武汉大学人民医院检验科主任李艳介绍，新冠病毒主要位于肺、气管、支气管等下呼吸道部位，而鼻咽和口咽在上呼吸道。发病早期上呼吸道有一些病毒，晚期比较少，鼻咽可能有病毒残留，但不一定能采到。

　　武汉同济医院感染科副主任郭威告诉澎湃新闻，根据临床观察，鼻咽拭子阳性率稍高于口咽拭子，因此他所在的医院倾向于采鼻咽拭子，但也会考虑患者的需求。

　　多位临床医生介绍，患者病毒载量的多少、病毒分布位置，试剂盒质量、采样操作方法、样本质量、检测、技术人员水平等，都会影响核酸检测结果。

　　中国医学科学院院长王辰院士2月5日接受央视采访时提到，核酸检测只有30%-50%的阳性率，有很多假阴性的新冠病人，临床症状严重，核酸检测却没检测出来。

　　44位连续两次核酸阴性的医护感染者中，26人第三次核酸转为阳性——这是武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科医生张旃的研究发现。张旃认为，这可能是试剂盒问题导致假阴性，或是病人在好转过程中，病毒载量下降，出现间断排毒的情况，可能造成间断期阴性、排毒时阳性的结果。为此，她建议，连续三次核酸阴性才能出院。

　　武汉一家定点医院的神经内科医生王伟(化名)发现，只采一个部位的咽拭子，很容易出现假阴性。他遇到过一个病人，查了12次咽拭子，都是阴性，第13次查尿液，变成了阳性。

　　为提高诊断精度，第六版诊疗方案中，核酸检测增加了“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本，建议尽可能留取痰液。第七版诊疗方案中，强调做核酸检测，下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更准确。

　　王伟告诉澎湃新闻，他所在医院“前期口咽做的多，现在口咽、尿液、痰液都要做”。

　　据了解，一些医院还通过连续多次采样，采肛拭子(粪便)，使用不同批次的试剂盒等方式，提高核酸检测准确性。

　　张笑春解释，核酸检测需要病毒达到基本量才能测出来，相比上呼吸道，下呼吸道中的病毒含量更高，因此不管检测几次，从上呼吸道取样都可能出现假阴性。此外，有的患者上呼吸道的病毒量高，有的患者消化道的病毒量高，采样部位不同，核酸检测的结果也可能不同。

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